بيان مسئله

كشور ايران با جمعيت دانش آموزي 18 ميليون نفر، يكي از جوانترين جوامع معاصر مي‌باشد و لذا در جامعه اي با اين ساختار جمعيتي، بهداشت آموزش دو موضوع مهم پيش روي برنامه ريزان و سياستگذاران خواهد بود. از سويي كودكان، سرمايه هاي اصلي كشور هستند و پرورش آن ها از هدف هاي اصلي برنامه هاي توسعه اجتماعي، اقتصادي مي‌باشد. براي دستيابي به اهداف توسعه بايد تامين بالاترين سطح سلامت جسمي، رواني، اجتماعي ومعنوي كودكان به عنوان ضرورت و اولويت برنامه هاي توسعه اي مورد توجه قرار گيرد. بعد از خانواده، مدرسه مهمترين نقش را در سلامت كودك دارد. دانش آموز در مدرسه علاوه بر يادگيري مهارت خواندن و نوشتن دانش ها، نگرش ها و رفتارهاي جديد را مي‌آموزد اين رفتارها علاوه بر تاثير بر سلامت فردي، نقش تعيين كننده در سلامت خانواده و جامعه دارد. براي توسعه سلامت دانش آموزان و كاركنان مدرسه، خانواده ها و افراد جامعه مدرسه جايگاه ويژه اي است. كودك ساعات زيادي را در مدرسه بسر مي‌برد، در آنجا رشد مي‌يابد و تكامل پيدا مي‌كند. بنابراين آشنا ساختن كاركنان رده هاي مختلف بهداشتي با بهداشت مدارس امري ضروري است. تا ضمن كسب توانايي لازم براي اجراي مطلوب برنامه هاي بهداشت مدارس، قادر باشند با انجام وظايف خود در جنبه آموزش معلمين و خانواده ها در باره موضوعات بهداشتي مدارس و دانش آموزان، رسالت خويش را در تحقق اهداف بهداشتي محقق سازند. اين بخش به گونه اي تدوين شده است كه فراگير پس از مطالعه با برخي مفاهيم و اصول كلي بهداشت مدارس آشنا شده و قادر به ارائه آن ها به گروه هدف باشد.

توجه به اهميت و پرورش بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف جهان همزمان نبوده است و از نظر تاريخي كيفيت عمل و برنامه ريزي و فعاليت هاي بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف متفاوت مي‌باشد. شايد اولين اقدام در زمينه بهداشت مدارس مربوط به كشور فرانسه باشد، اين كشور همراه طرح آموزش علمي خود در سال 1793 ميلادي ماده اي را در رابطه با بهداشت مدارس و انتخاب يك نفر پزشك به عنوان مسئول بهداشت مدارس به تصويب رساند (1).

در ايالات متحده آمريكا ويليام الكوت (Alcott) اولين اقدام در زمينه بهداشت مدرسه را در سال 1837 و در باره نحوه ساختمان و محيط مدرسه نمود (2).

در كشور هلند بهداري آموزشگاه ها در سال 1868 با استخدام دو نفر پزشك پايه گذاري شد، و سپس در سال 1942 اولين قانون مربوط به بهداشت مدارس به تصويب رسيد.

در انگلستان آغاز كار بهداشت مدارس از سال 1907 و تحت نظارت ادارات آموزش محلي درآمد، در سال 1919 رياست پزشكان وزرات بهداري با حفظ سمت به رياست بهداشت مدارس نيز مصوب شد و در بيشتر مدارس محل خاصي هم براي كادر بهداشتي در نظر گرفته شد (3).

در سال 1290 شمسي مدارس جديد در ايران تاسيس گرديد در سال 1293 هياتي از پزشكان ايراني و اروپايي مقيم تهران تشكيلاتي به نام مجلس حفظ‌الصحه براي مراقبت بهداشت عمومي بوجود آوردند. در اواخر همين سال دكتر علي اكبر خان (اعتمادالسلطنه) به سمت مفتش صحي مدارس منصوب شد.

در سال 1314 سازماني بنام "صحيه مدارس" در وزارت معارف و اوقاف و صنايع مستظرفه آنزمان بوجود آمد. اين اداره در سال 1318 ضميمه دانشكده پزشكي تهران گرديد. آيين نامه بهداري مدارس در سال 1315 در دو فصل و بيست و يك ماده تصويب گرديد. در سال 1320 دو باره به عنوان دفتر كل بهداري آموزشگاه ها به تشكيلات وزارت معارف پيوست و پس از آن به اداره كل بهداري آموزشگاه ها تغيير نام داد.

در سال 1326 صحيه مدارس، مجددا ضميمه وزارت فرهنگ شد. در سال 1348 سازمان اداره بهداري آموزشگاه هاي كل كشور به اداره كل بهداري آموزشگاه هاي كشور تغيير نام يافت و در سال 1350 به منظور تربيت نيروي انساني براي اولين بار دوره دو ساله آموزش مراقبين بهداشت برقرار گرديد. در اسفند ماه سال 1375 اداره كل بهداري آموزشگاه ها با تغيير نام به اداره كل بهداشت مدارس، از وزارت آموزش و پرورش جدا و ضميمه وزارت بهداري شد. پس از مدتي اين اداره كل منحل و بهداشت مدارس بخشي از فعاليت هاي اداره كل بهداشت خانواده را تشكيل داد. در سال 1373 بعد از انتقال مراقبين بهداشت به آموزش و پرورش، بهداشت مدارس از اداره كل بهداشت خانواده منتزع گرديد و به صورت اداره مستقل در وزارت بهداشت و درمان فعاليت نمود. در سال 1379 با تصميم معاون بهداشتي وقت بهداشت مدارس ضميمه دفتر بهداشت دهان و دندان گرديد. در حال حاضر با تصويب ساختار تشكيلاتي جديد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي وظيفه بهداشت مدارس قانونا به عهده دفتر سلامت جوانان و مدارس مي‌باشد.

مدرسه به عنوان يك ساختار اجتماعي، براي آموزش، محيطي را فراهم مي‌نمايد كه كودك در آن سال هاي حساس زندگي خود را سپري مي‌كند. هنگامي كه كودك، دبستان را آغاز مي‌كند شش سال از عمرش گذشته است و از محيط خانه به واحد اجتماعي مدرسه وارد و با محيط و با خطرات تهديد كننده سلامتي، تماس بيشتري پيدا مي‌كند. كودك در مدرسه، فردي از افراد جامعه كوچك مدرسه است، به علاوه عضوي از اعضاء يك خانواده نيز مي‌باشد كه مجموع آن ها جامعه واجتماع را تشكيل مي‌دهد لذا با ارائه خدمات در مدارس خدمات بهداشتي به جامعه نيز گسترش مي‌يابد. بهداشت مدارس در سياست بهداشتي و راهبرد كلي سرمايه گذاري هاي بهداشتي درماني كشور و مجموعه برنامه هاي توسعه و رفاه اجتماعي جايگاه و اهميت ويژه دارد زيرا:

· مدرسه بعد از خانواده مهمترين نقش را در سلامت كودك دارد. دانش آموز در مدرسه علاوه بر يادگيري مهارت خواندن و نوشتن، اطلاعات، نگرش ها و رفتارهاي جديد را مي‌آموزد.

· بيش از 18 ميليون دانش آموز در 9700 آموزشگاه سراسر كشور در كنار900000 معلم به تحصيل اشتغال دارند، به علاوه نزديك به دو سوم از مدارس به ويژه مدارس ابتدايي در نقاط روستايي كشور استقرار دارند. كثرت جمعيت دانش آموزان و وضعيت پراكندگي و استقرار مدارس بيانگر اهميت بهداشت مدارس مي‌باشد.

· علي رغم تلاش ها و موفقيت هاي سال هاي اخير، هنوز تعدادي از مدارس كشور فاقد امكانات و تسهيلات بهداشتي مي‌باشند و فضاهاي آموزشي از استانداردهاي لازم برخوردار نمي‌باشند همچنين هنوز بيماري هاي واگيردار، بيماري هاي مختلف چشم، دهان و دندان، اختلالات شنوايي، قلبي و عروقي، بيماري هاي انگلي، كمبودهاي تغذيه اي و بالاخره اختلالات رفتاري، سلامت دانش آموزان را تهديد مي‌كند و موجب مشكلاتي در فراگيري و افت تحصيلي آن ها مي‌شود و اين در حاليست كه شناخت به موقع و رفع مشكلات دانش آموزان، اقدامي موثر و سنجيده در بهبود سلامت و پيشرفت آموزش آنها خواهد بود.

اگر در هر يك از مراحل اوليه زندگي نيازهاي رواني، اجتماعي، فيزيولوژيك و يا آموزشي دانش آموزان به موقع تامين نشود در دوره هاي بعدي زندگي جبران عوارض ايجاد شده امكان پذير نيست و يا به دشواري جبران مي‌شود براي رشد و توسعه يك نسل و بهبود و تكامل نسل بعد، راهكار اصولي آنست كه براي بهداشت مدارس سرمايه گذاري شود.

· قريب يك سوم جمعيت كشور در زمان معين در مكان هاي مشخص با آمادگي كامل جهت يادگيري حضور مي‌يابند كه اين امر علاوه بر سهولت دسترسي به گروه هاي هدف، دستيابي به اهداف بهداشتي را سهل تر مي‌سازد.

· برخورداري دانش آموزان (در بعد فردي و اجتماعي) از امكانات بهداشتي و مراقبتي مناسب اثرات مطلوب بسيار دارد، از جمله نيروي درك و دريافتي آن ها را به حداكثر مي‌رساند و با جلوگيري از افت ناموجه تحصيلي و در نتيجه از اتلاف سرمايه هاي وسيع مي‌كاهد.

طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت، بهداشت مدارس عبارتست از مجموعه اقداماتي كه به منظور تشخيص، تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي دانش آموزان و آندسته از كاركناني كه به نحوي در ارتباط با دانش آموزان قرار دارند به اجرا در مي‌آيد (4). منظور از دانش آموز، كليه افرادي است كه در مقاطع و پايه هاي تحصيلي مختلف از پيش دبستاني تا پيش دانشگاهي در آموزشگاه هاي كشور به تحصيل اشتغال دارند.

هدف كلي : هدف كلي بهداشت مدارس عبارتست از تشخيص، تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني و اجتماعي و معنوي دانش آموزان و كاركنان مدارس.

بهداشت مدارس ضمن فعاليت براي تحقق اهداف بهداشت عمومي، براي دستيابي به اهداف اختصاصي زير تلاش مي‌كند:

· ارتقاء سطح آگاهي، نگرش و رفتارهاي بهداشتي دانش آموزان

· ارتقاء سطح آگاهي، نگرش و عملكرد بهداشتي كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان

· ايجاد ميل به سلامت در كودكان و نوجوانان دانش آموز

· آموزش، تمرين مهارت هاي سالم زيستن به نحوي كه طبيعت ثانوي آن ها شود.

برنامه ها و فعاليت هاي بهداشت مدارس را در چهار محور كلي آموزش بهداشت در مدرسه، مراقبت بهداشتي درماني دانش آموزان، تدارك و نظارت بر ايمني و بهداشت محيط مدرسه، نظارت بر تغذيه دانش آموزان در مدرسه مطرح و مورد مطالعه قرار داد. عناوين كلي برنامه هاي بهداشت مدارس به شرح زير مي‌باشد (5) .

· آموزش بهداشت به دانش آموزان، كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان از طريق برنامه هاي درون مدرسه

· آموزش بهداشت به دانش آموزان، كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان از طريق برنامه هاي خارج از مدرسه.

براي هر گونه اقدام جهت ارائه خدمات بهداشتي و درماني به دانش آموز بايد تعاريف عملي روشني از دانش آموز نيازمند به مراقبت هاي بهداشتي و درماني داشته باشيم و براي انجام اين امر نيازمند شاخص هاي سلامت دانش آموز و معيارهاي مداخله هستيم. بنابراين ارائه خدمات بهداشتي درماني در قالب فعاليت هاي زير قابل اجرا مي‌باشد :

· ارزيابي سلامت دانش آموز هنگام ورود به پايه اول ابتدايي (ترجيحا پيش دبستاني) و تشكيل و ثبت شناسنامه بهداشتي او به منظور مداخله به هنگام براي رفع مشكل.

· انجام معاينات دوره اي براساس دستورالعمل اجراي شناسنامه (پرونده) بهداشتي دانش آموز به منظور مراقبت بهداشتي.

· معاينات متناوب بهداشتي با هدف بيماريابي، ارجاع و درمان

· مراقبت از دانش آموزان نيازمند مراقبت هاي ويژه مثل مبتلايان به بيماري هاي مزمن

· مراقبت هاي فوري در صورت نياز به كمك هاي اوليه مثل حوادث، زخم ها و بيماري هاي ناگهاني

· ثبت و گزارش و پيگيري موارد ارجاع شده و مرجوعي از مراكز بهداشتي درماني

ج ـ تدارك، نظارت بر ايمني و بهداشت محيط مدرسه

براي تامين، نگهداري و استفاده از محيط فيزيكي مناسب خدمات زير مورد تاكيد مي‌باشد:

· رعايت استانداردهاي لازم براي محيط فيزيكي و تاسيسات و تجهيزات بهداشتي مدرسه.

· اعمال مديريت و نظارت بر نگهداري مناسب از امكانات بهداشتي محيط مدرسه

· اعمال مديريت و نظارت بر استفاده مناسب از امكانات بهداشتي موجود.

بهبود تغذيه كودكان در سنين مدرسه مستلزم مجموعه فعاليت هاي هماهنگ و برنامه ريزي شده است بهداشت مدارس در پناه آموزش هاي صحيح به دانش آموزان، والدين و كاركنان مدارس مي‌تواند دو اقدام اساسي زير را در بهبود تغذيه سنين مدرسه انجام دهد:

· اول نظارت بر نحوه عرضه و توزيع مواد غذايي به دانش آموزان در داخل و اطراف مدرسه.

· دوم عرضه مواد غذايي مغذي و سالم براي ايجاد عادات غذايي مناسب در دانش آموزان

سازمان جهاني بهداشت مفهوم كلي سلامت را بدين شرح تعريف مي‌كند: سلامت عبارت است از رفاه كامل جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي و نه فقط فقدان عليلي يا بيماري است و آموزش را اينگونه تعريف مي‌كنند: آموزش يك اصطلاح كلي است كه به تمام عوامل و تجربيات و فرايندهايي كه بر نحوه كسب اطلاع و طرز فكر و پرورش مهارت ها و تغيير رفتار افراد نفوذ دارند مربوط است.

در سال 1926 ميلادي آموزش بهداشت به وسيله دكتر وود چنين تعريف شده است: آموزش بهداشت مجموعه تجربياتي است كه به نحو مطلوبي بر دانش، طرز تلقي و رفتار افراد جامعه موثر بوده و موجب سلامت فردي، اجتماعي و نژادي مي‌شود آموزش بهداشت در مفهوم و معناي كلي خود روش تعليمي است كه از طريق آن مي‌توان در ايجاد و بهبود عادات و رفتار مطلوب بهداشت فرد، خانواده يا جامعه نقش موثر، مفيد و فزاينده اي داشت.

حادثه چيست؟
پزشكان                يك آسيب غيرعمد
مهندسين              نارسائي دستگاه خارج ازكنترل ما
روانشناسان          نتيجه اشتباه انساني
جامعه شناسان       نتيجه تضاد علائق است
حقوقدانان             رويدادي است كه هيچكس را بخاطر آن نميتوان سرزنش كرد
آمارشناسان           يك واقعه اتفاقي است
مردم                    تقدير و سرنوشت الهي

حادثه: عبارت است از واقعه يا رويداد برنامه ريزي نشده كه ميتواند منجر به ايجاد آسيب شود و پيشرفت يك كار را مختل كند.
آسيب: نوعي صدمه جسماني است كه در نتيجه برخورد ناگهاني بدن انسان با سطوح غير قابل تحملي از انرژي بوجودميآيد

تعريف استاندارد مراقبت:
مراقبت از آسيب ها عبارت است ازگردآوري نظام يافته و مداوم اطلاعات ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي ضروري براي برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي اقدامات بهداشتي و اطلاع رساني به افرادي كه آگاهي از اين داده ها براي آنها ضروري است.

براي تدارك يك نظام مراقبت حوادث لازم است به اين چهار پرسش پاسخ داد:
1- چه كسي ؟ چه تعداد ؟ از چه راههايي؟
2- علت حادثه چيست ؟
3- چه كار بايد كرد و چطور مداخله كنيم؟
4- چگونه مداخله را انجام دهيم ؟

چرا نيازبه جمع آوري داده ها داريم ؟
1- وضعيت حوادث از كشوري به كشوري ديگرخيلي متفاوت است به نحوي كه بين تعداد كل حوادث ، انواع آنها ، تعداد مرگ و مير و معلوليت هاي جدي و سطوح مداخله تفاوت هاي زيادي وجود دارد.

2- روند حوادث از كشوري به كشور ديگر متفاوت است. وضعيت حوادث مي تواند به طور ناگهاني در پاسخ به شرايط اقتصادي مناسب و نامناسب و تغييرات سريع در سطوح صنعتي و شهرسازي تغيير كند.

3- متأسفا نه ميزان مشكلا ت مربوط به حوادث در كشو رهاي دا راي منابع محد ود د ربالا ترين حد است . بويژه كشورهاي كم درآمد با تعداد بيشترو متنوع تري از حوادث گرفتار هستند وهنوز هم كمترين امكانات را براي پيشگيري و درمان آسيب ها دارند.

4- از آنجا كه رده بندي هاي استانداردي براي حوادث در سالهاي اخير ارائه شده است بيشتر اطلاعات گردآوري شده قبلي را نمي توان بين كشورها ويا داخل خود كشورها مقايسه كرد.

مقايسه ميزانهاي مرگ وميروعمر به هدررفته ناشي ازسوانح و حوادث

عمر به هدررفته %	ميزان بروز مرگ در100.000	ميزان جغرافيا
15	99	جهان
13	88	منطقه
27	58	ايران

پيشگيري از سوانح و حوادث در قالب مدل جامعه ايمن

طرح جامعه ايمن: پيشگيري از حوادث مبتني است بر ايجاد يك جامعه ايمن كه تحت عنوان همين نام مطرح است. مدل جامعه ايمن متكي به همكاري هاي بين بخشي،مشاركت مردم ودخالت مسؤلين محلي است.

مفهوم جامعه ايمن بطوررسمي دراولين كنفرانس جهاني جلوگيري از حوادث و آسيب ها در سپتامبر 1989 در استكهلم سويد بوجود آمد . در اين كنفرانس بيانيه اي براي جامعه ايمن بدست آمد مبني بر اينكه “تمامي افراد بشر بايد از ايمني و سلامتي يكساني برخوردار باشند” اين بيانيه يك اصل با استراتژي “سلامتي براي همه” براي برنامه هاي سازمان جهاني بهداشت در جلوگيري از حوادث و كنترل آسيب ها شد.

جامعه ايمن طوري طراحي شده است كه يك تيم متشكل از نمايندگان تمامي نهادهاي مسؤل در سطح يك شهرستان با همفكري و همكاري نزديك و با جلب مشاركت مردم و رياست فرماندار مسؤل تأمين حفظ ايمني جمعيت تحت پوشش خود خواهند بود و جامعه اي ايجاد خواهند نمود كه سوانح و حوادث در آن به صفر برسد . پس هدف از ايجاد چنين جامعه اي به حداقل يا حتي به صفر رساندن سوانح و حوادث و آسيبها است.

يقينا“ چنين جامعه اي با خصوصيات و معيارهاي ياد شده زماني تحقق خواهد يافت كه تمامي مردم ، مسؤلين و تشكل هاي دولتي و غير دولتي به مسؤ ليت خود واقف باشند و مسؤلانه در جهت دستيابي به جامعه مورد نظر گام بردارند و برآيند اقداماتي كه صورت ميگيرد هم جهت ، هم آهنگ و در راستاي اهداف تعيين شده باشد.

OUTCOMESبرآيند ها يا نتايج نهايي ؛ عبارتست از بيماري يا مرگ

بيماري عبارتست از مدت زماني كه فرد ناتواني دارد.

ناتواني در گستره وسيع موزن شده است . اين گستره از يك لكه ناهمرنگ پوستي تا فلج كاملاندامها است

مدت زماني كه حقوق بشري فرد براي زيستن در نتيجه مرگ ضايع مي گردد.

سن مرگ با اميد زندگي استاندارد مقايسه مي گردد

= سالهاي ازدست رفته عمر YLL
= سالهاي سپري شده با ناتواني YLD

آيا مي توان براي زمان يا سالهاي هدررفته درنتيجه مرگ يا معلوليت قيمتي تعين نمود ؟

آياهزينه هاي درماني يا هزينه هاي خدمات اجتماعي براي بازتواني معلوليتها در درون اين قيمت قرار دارد؟

توليد ناخالص ملي هر جامعه به سطح وتوزيع سلامتي همان جامعه بر ميگردد.

ناتواني ومرگ نابهنگا م اين توليد سرا نه را متوقف مي كند

هزينه درماني فقط جبران مافات است پس بايد با زيان هاي ناشي از ناتواني يا مرگ زود هنگام جمع كرد

براي برآورد زيانها ي ناشي از عوامل خطر چه بايد كرد؟

1- محاسبه سالهاي سپري شده باناتواني يا مرگ زودهنگام بر حسب علت و جنس براي هر نفر

2- محاسبه سهم هريك از عوامل (عامل خطر) براي DALY s

در ايران براي سال 1380و هزينه هاي آن بر اساس سالهاي DALYsبر آوردي براي

از دست رفته در كشور و تناسب سالهاي سپري شده با ناتواني همان علل در منطقه

مداخله شما به چه مقدار از مرگ و مير و ناتواني ميكاهد?